Artroskopia

Artroskopia, czyli wziernikowanie stawu za pomocą układu optycznego, należy do mało inwazyjnych technik diagnostyczno-operacyjnych w chirurgii stawów. Dzięki powiększeniu obrazu diagnostyka stała się bardzo precyzyjna, co wpłynęło na rozwinięcie się specyficznych, mało inwazyjnych technik operacyjnych w różnych schorzeniach stawów. Artroskopia zrewolucjonizowała chirurgię i stała się techniką operacyjną stosowaną rutynowo, która bardzo dynamicznie rozwijała się w ostatnich trzydziestu latach. W 1918 roku Takagi z Uniwersytetu w Tokio użył po raz pierwszy cystoskopu do badania stawu kolanowego w preparatach ludzkich. W roku 1921 w Stanach Zjednoczonych Kreuscher zastosował cystoskop w diagnostyce uszkodzeń łękotek. Rok 1931 to sukces Takagi, który skonstruował artroskop o średnicy 3,5 mm z powiększającym układem optycznym. W 1969 roku został wydany „Atlas artroskopii” autorstwa Watanabe, zaś w 1974 roku powstało Międzynarodowe Towarzystwo Artroskopowe.

Zwiększona precyzja diagnostyczno-operacyjna i mniejsza inwazyjność, a co za tym idzie mniejsza ilość powikłań, niższe koszty leczenia oraz szybszy powrót do zdrowia i użyteczności społecznej pacjenta spowodowały, że artroskopia rozpoczęła nową erę w ortopedii.

Mimo niewątpliwych zalet artroskopia ma również swoje ograniczenia i ryzyko, które niesie ze sobą każda inwazyjna technika diagnostyczno-operacyjna.

Artroskopia ma dwojakie zastosowanie:

• szczegółowa diagnostyka stawu bez lub z jednoczasowym wykonaniem technik operacyjnych z wglądem wyłącznie artroskopowym
• przeprowadzenie technik operacyjnych tradycyjnych „na otwarto”, z zastosowaniem artroskopu celem zwiększenia precyzji i zmniejszenia uszkodzenia tkanek podczas ich preparowania

Chirurg stosujący techniki artroskopowe musi posiadać wiedzę a także umiejętność posługiwania się kamerą i specjalnymi narzędziami. Technika artroskopowa rozpoczyna się od minimalnego nacięcia skóry (około 5 mm) i kolejnych warstw tkanek aż do przebicia torby stawowej, następnie artroskop wkładany jest w wycięty otwór, a staw zostaje napełniony płynem fizjologicznym lub rzadziej gazem, co umożliwia wizualizację struktur wewnątrzstawowych. Następnym krokiem jest wykonanie kolejnych otworów dla narzędzi chirurgicznych. Wskazania dla artroskopii operacyjnej zmnieniły się w czasie ostatnich 30 lat z 90% diagnostycznych do 90% operacyjnych.

Techniki operacyjne w artroskopii możemy podzielić na 3 kategorie ze względu na charakter procedury:

• techniki resekcyjne polegające na usunięciu uszkodzonych fragmentów tkanek np. usunięcie łękotki
• techniki plastyczne polegające na modelowaniu uszkodzonych tkanek np. termiczna plastyka chrząstki
• techniki rekonstrukcyjne polegające na odbudowie uszkodzonych tkanek np. rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Stosowany jest też podział artroskopowych technik operacyjnych ze względu na rodzaj uszkodzonych struktur anatomicznych:

1. Błona maziowa

• biopsja czyli pobranie fragmentu maziówki lub innej tkanki celem diagnostyki histopatologicznej
• synowektomia (usunięcie błony maziowej) częściowa lub całkowita, często stosowana w schorzeniach reumatycznych
• uwolnienie zrostów wewnątrzstawowych
• usunięcie fałdu błony maziowej, który może powodować uszkodzenie chrząstki stawowej
• przecięcie troczków rzepki w przebiegu bocznego przyparcia rzepki, a także termiczne obkurczanie uszkodzonych troczków np. po urazowym zwichnięciu rzepki

2. Przestrzeń wewnątrzstawowa

• płukanie stawu płynami fizjologicznymi u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu celem usunięcia produktów rozpadu chrząstki
• usunięcie ciał wolnych (myszki stawowe) powstałych w przebiegu urazu lub procesu zwyrodnieniowego, chondromatozy

3. Łąkotki i obrąbki stawowe

Uszkodzenie łąkotki w strefie nie unaczynionej nadaje się jedynie do usunięcia częściowego lub całkowitego, natomiast gdy przerwana jest ciągłość łękotki w strefie unaczynionej możliwa jest jej naprawa poprzez zeszycie lub stabilizację za pomocą np. fiksatorów biowchłanialnych - to samo dotyczy obrąbków w barku i biodrze.W niektórych przypadkach po całkowitej meniscectomii w przeszłości, możliwe jest przeszczepienie łąkotki allogenicznej liofilizowanej i sterylizowanej promieniami gamma oraz mrożonej lub kolagenowej (wytworzona z kolagenu bawolego).

4. Więzadła

Uszkodzenia całkowite lub przekraczajace 50% przekroju więzadła krzyżowego przedniego i tylnego z przewlekłą objawową niestabilnością leczy się poprzez rekonstrukcję z użyciem przeszczepów allogenicznych np. alloprzeszczep ze ścięgna Achilles’a lub autogenicznych, takich jak: centralne pasmo więzadła właściwego rzepki z bloczkami kostnymi, poczwórna wiązka ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego (jedno i dwu pęczkowe techniki), centralne pasmo ścięgna prostego uda z bloczkiem kostnym. Przeszczepy mocuje się do kości w różny sposób np. śrubami interferencyjnymi, guzikami, skoblami, poprzeczkami. Stosuje się implanty biowchłanialne i tytanowe. Jest cała gama technik operacyjnych, których skuteczność jest uzależniona od wielu czynników. Do leczenia zerwanych wiezadeł pobocznych kolanowych czy stabilizujących staw rzepkowo udowy lub staw skokowy i staw obojczykowo barkowy stosuje się metody również wykorzystujące powyższe materiały. Rekonstrukcja stozka rotatorów polega na zastosowaniu kotwic i nici celem sprowadzenia oderwanych ściegien stożka do ich miejsca anatomicznego przyczepu i trwałym ich zamocowaniu- stabilizacje dwurzędowe, jednorzędowe i najtrwalsza suturebridge.

5. Chrząstka stawowa

• techniki operacyjne w przypadku uszkodzonej chrząstki możemy podzielić na pierwotne t.j. płukanie stawu z lub bez usunięcia uszkodzonych fragmentów chrząstki za pomocą narzędzi mechanicznych np. „shaver” – golarka lub termiczną plastyką powierzchni uszkodzonych chrząstki stawowej- termokoblacja
• stabilizacja złamań chrzęstnych i chrzęstno-kostnych a także osteochondritis dissecans za pomocą śrub lub strzałek np. biowchłanialnych
• abrazja (starcie warstwy podchrzęstnej) lub jej nawiercanie np.: metodą mikrozłamań w celu stymulacji szpiku kostnego do wytworzenia blizny chrząstkopodobnej
• techniki wtórne bardziej złożone, mające na celu zastąpienie uszkodzonej chrząstki inną w pełni wartościową np. przeszczepienie bloczków chrzęstno-kostnych autogennych lub allogennych, a także implantacja autologicznych chondrocytów

Wybór techniki operacyjnej zależy od rozległości i typu uszkodzenia, wieku pacjenta, jego oczekiwań i możliwości współpracy podczas rehabilitacji bez której nie ma szans na bardzo dobry wynik operacji. Tylko skuteczna współpraca między chirurgiem, lekarzami diagnostami (USG, MR), rehabilitantami i najważniejsze pacjentem daje szanse na powodzenie całej terapii i powrót do zdrowia.