„Łokieć tenisisty” – nowe spojrzenie na szeroko znaną dolegliwość

Autor: Adrian Rymarczyk, specjalista chirurg ortopeda traumatolog

„Łokieć tenisisty” jest bolesną dolegliwością mającą swe źródło w zmienionej patologicznie okolicy przyczepu ścięgien mięśni prostowników nadgarstka do kości nadkłykcia bocznego kości ramiennej, prowadzącą do obniżenia funkcji kończyny dotkniętej problemem.

„Łokieć tenisisty” do roku 1999 traktowany był jako problem o charakterze zapalenia ścięgna. Idąc tym tropem, leczony był lekami przeciwzapalnymi, tj. sterydy w iniekcjach (tzw. blokady), maściami i żelami przeciwzapalnymi np. Diclofenac, czy też zabiegami fizykoterapeutycznymi zmniejszającymi stan zapalny, jak laser czy jonoforeza. Rok 1999 był przełomowy – ukazała się publikacja badań mikroskopowych, histologicznych autorstwa dr Nirschla, która dowiodła, że przyczyną dolegliwości są zmiany o charakterze degeneracyjnym (uszkodzenie struktury włókien kolagenowych tworzących ścięgna i nieprawidłowe ukrwienie okolicy przyczepu spowodowane przewlekłymi przeciążeniami i mikrourazami) i postanowiono nazwać ten stan tendinopatią. Ciekawym zagadnieniem pozostał fakt, skąd pochodzi ból, gdyż w ścięgnie nie znaleziono włókien nerwowych; w ostatnich badaniach stwierdzono substancje białkowe np. substancja P, które mogą odpowiadać za odczucie bólu.

Grupą najbardziej narażoną na problemy ze ścięgnami są ludzie w przedziale wiekowym 30-65 lat, zaś w szczególności między 45 a 54 rokiem życia. Zwiększone ryzyko rozwinięcia patologii „łokcia tenisisty” zaobserwowano także u palaczy tytoniu. Tenisiści – zarówno zawodowcy jak i amatorzy – stanowią zaledwie 10% wszystkich pacjentów z problemem „łokcia tenisisty”; bardzo często na tę przypadłość zapadają ludzie pracujący na co dzień z komputerem (sekretarki, pracownicy biurowi, informatycy, etc.) – chodzi o specyficzny układ rąk podczas pisania na klawiaturze komputera, a także ludzie wykonujący ruchy nadgarstka typu wkręcanie śrubokrętem z silnym zaciskiem ręki (ortopedzi, elektrycy). Pozytywnym aspektem tej dolegliwości jest spontaniczne wyzdrowienie – w przeciągu 1-2 lat, obserwowane u 80-90% wszystkich przypadków.

Przyczyną rozwinięcia zmian degeneracyjnych jest najczęściej długo trwające przeciążenie mięśni z powtarzającymi się mikrourazami na ich przyczepie do kości. W tenisie aktywnością która powoduje odgięcie grzbietowe nadgarstka (do góry) i napięcie w mięśniach jest niemalże każdy typ uderzenia. Zauważono, iż zawodowi gracze, którzy skarżą się na „łokieć tenisisty”, wykazywali zwiększoną aktywność prostowników nadgarstka w trakcie uderzenia i tuż po uderzeniu piłki. Ta zwiększona aktywność mięśni mogła mieć swoją przyczynę w nieprawidłowej technice prowadzenia nadgarstka i łokcia w trakcie uderzenia, a także tzw. uderzenia otwartą rakietą i dolną częścią naciągu. Zaobserwowano, iż tenisiści używający oburęcznego backhandu rzadko rozwijają tę patologię gdyż większość energii pochłania kończyna nie dominująca, czyli u praworęcznych podczas tego uderzenia większość energii pochłania lewa ręka. O wiele więcej przypadków „łokcia tenisisty” diagnozuje się u tenisistów amatorów w porównaniu z zawodowymi graczami. Jest to spowodowane błędami technicznymi, co prowadzi do zwiększonej transmisji energii z rakiety na nadgarstek i łokieć. Redukcja energii jest możliwa poprzez prawidłowe prowadzenie rakiety również po uderzeniu, tzn. po uderzeniu należy uwolnić zacisk dłoni na rakiecie.

Wśród tenisistów-amatorów popularne jest używanie gumowych wkładek między struny naciągu aby zmniejszyć wibracje. Badania naukowe dowiodły, że stosowanie tego typu urządzeń w żaden sposób nie zmniejsza amplitudy wibracji, i co za tym idzie nie działa prewencyjnie.

Na transmisję energii uderzenia z rakiety na kończynę górną ma wpływ waga gracza, technika, doświadczenie i właściwości rakiety. Dobra technika, duże doświadczenie gracza i większa waga ciała zmniejsza wibracje w ręce. Najczęściej wśród amatorów „łokieć tenisisty” występuje u graczy stosujących jednoręczny backhand – jest to spowodowane nieprawidłowym ustawieniem nadgarstka w zgięciu dłoniowym w trakcie uderzenia, podczas gdy doświadczeni zawodnicy uderzają piłkę w pozycji zgięcia grzbietowego nadgarstka, a po uderzeniu obie grupy graczy kontynuują ruch nadgarstka w wyżej wymienionych kierunkach. Jeśli chodzi o rakietę, to efekt zmniejszenia wibracji w ręce i przeciwdziałanie rozwojowi tendinopatii daje duży rozmiar głowy, mniejsza waga rakiety, rama grafitowa lub epoksydowa, mniejsza siła naciągu i większa ilość strun naciągu, zaś obwód uchwytu rakiety nie ma do końca udowodnionego wpływu ale zalecany jest rozmiar uchwytu 2 lub 3, a dla dzieci 1. Gra na twardych kortach również sprzyja rozwinięciu patologii.

Jak stwierdzić czy występuje „łokieć tenisisty”? Najczęściej ból pojawia się w okolicy zewnętrznej (bocznej) łokcia i promieniuje; zwiększa się, gdyzaciskamy mocno dłoń lub zginamy grzbietowo nadgarstek z oporem, np. w trakcie uderzenia. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu-badania lekarskiego (odpowiednich testów), badania USG a czasami wykonuje się zdjęcie rentgenowskie, rezonans magnetyczny lub elektromiografię. Leczenie „łokcia tenisisty” trwa od 6 do 12 tygodni i uzależnione jest od okresu trwania dolegliwości, charakteru zmian degeneracyjnych w ścięgnie i jego przyczepie a także stosowanych wcześniej terapii. Celem leczenia jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, usprawnienie funkcji kończyny, zwiększenie siły mięśni. Aby problem nigdy nie powrócił należy także poprawić technikę gry i dostosować parametry rakiety do swoich umiejętności i warunków fizycznych. Należy unikać całkowitego unieruchomienia kończyny, gdyż prowadzi to do zaników mięśni i spowolnienia procesu rehabilitacji. Pierwszym doraźnym środkiem leczniczym są okłady z lodu; leki przeciwbólowe i przeciwzapalne działają tylko przeciwbólowo natomiast nie leczą przyczyny dolegliwości, a czasami nawet, tak jak iniekcje sterydowe, mogą prowadzić do powiększenia zniszczeń w ścięgnie. Wyniki fizykoterapii (ultradźwięki, jonoforeza, itd.) są porównywalne ze starą metodą „czas leczy rany”. Odciążenie przyczepu jest możliwe za pomocą specjalnych opasek uciskowych, lecz ich nieprawidłowe stosowanie może tylko zwiększyć dolegliwości. Z nowych metod które są skuteczne, można wymienić: ESWT – terapia falą uderzeniową, iniekcje z płytko pochodnych czynników wzrostowych (Recover System) i mini inwazyjną metodę Topaz z użyciem elektrody generującej energię fali radiowej. Ich działanie polega na stymulacji procesu regeneracji uszkodzonego ścięgna. Jedynie kilka procent przypadków wymaga bardziej rozległych i inwazyjnych zabiegów operacyjnych. Chociaż wszystkie te metody są mini inwazyjne to ich skuteczność dla pacjenta uzależniona jest od prawidłowego doboru metody leczenia przez chirurga ortopedę, dokładnego oznaczenia pod USG miejsca wykonania zabiegu oraz rehabilitacji pozabiegowej (6-12 tygodni).